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| 来源：黑龙江新闻网－黑龙江日报 发布时间：2009/4/15 10:10:23 |
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编者按
什么是医药分开？业界一直存在不同的看法。一种看法认为“医药分开”就是医生开处方，药剂师去配药，这在医院里已经实现了。另一种看法认为“医药分开”就是医药分利，把医院和药企的利益分开就行了。
4月6日，备受关注的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称“新医改方案”)正式出台。新医改方案指出，推进医药分开，积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。
实施“医药分开”，是医药卫生体制改革的核心内容；是国家从医药管理制度上解决“以药养医”、“药价虚高、防止购销活动中腐败现象”等诸多问题的关键；是理顺医药产业链、规范药品流通秩序的根本性措施；是解决百姓看病难、看病贵的最有效途径。
本期记者采访的主题正是医药分开，让我们来听听新医改方案中的当事三方医院、药店、药企怎么说——
医院：医药分开难题待破解
连日来，记者走访了哈尔滨市几家大型公立医院，各大医院的从业人员与管理者们针对“医药分开”将给百姓带来哪些实惠，具体执行起来存在着哪些方面的困难，以及期望国家进一步“完善方案”和政府要加大扶持力度等相关内容畅谈了自己的见解。
医药分开“良方”医治看病贵
据了解，目前，我国80%的药品是通过医生开处方，医院药房卖给患者的。医药不分开的体制使医院处于药品零售的垄断地位，成为事实上的药品零售商，成为利益集团、逐利主体。近年来，患者医疗总费用中的药品费用绝对额不断提高。
一位在哈市从业多年的医疗界人士告诉记者，“在哈市够级别的公立医院中，大部分医院每年的药品收入要占医院全年总收入的三分之二，少则也要占上二分之一。”他说，“长期以来，公立医院一直采用的是‘以药养医’的补偿机制，药品收入是医院的一大赢利点。在医与药相互之间的利益驱使下，造成了药品购销环节多，药价居高不下，同时也滋生了开药提成、药品回扣等种种不正之风和腐败行为的发生。”
“在医院看病，医生给开的药实在太贵，一次我皮肤过敏去看医生，一下就给开了三百多元钱的药。医药分开了，肯定是好事，以后我就可以拿着处方到药店去买价钱便宜的药，不用再到医院药房拿药了！”哈市市民薄艳秋小姐高兴地对记者说。
哈尔滨医科大学附属第四医院院长申宝忠认为，“医药分开”的本质应是医生处方与销售药品彻底分开，从而彻底切断医院、医生开方与药品销售之间的直接经济利益联系，把医院门诊药房分离出来，变成社会药品零售企业，独立经营，照章纳税。达到规范医药服务价格体系，有效降低药品价格的目的，以便解决百姓看病贵的问题。
“医”“药”分开难点所在
据业内相关人士介绍，公立医院回归公益性，其目标是建立一套比较规范的公立医院管理运行体制和机制，主要是采取一定的方式，改革以药补医的机制。那么，在改革这一制度以后，如何保障医院的正常运行？医院的管理者们说出了他们的顾虑。
哈尔滨医科大学附属第二医院院长张斌认为，让“医”和“药”分开并不是那么简单，这是医院比较关心的事情，也是政府必须关注的事情。他说：“过去，由于国家对医院的投入有限，形成以药品的销售利润补政府投入不足。医院在没有回归公益时，要追求发展、追求效益来养活自己，药品加15%的利润，给医院带来了一定的补贴。那么在改革了以药补医之后，致使医院的药品收入和检查收入会有所下降，原有的收入该如何补偿？”
一位资深业内人士对记者说，“我们医院医生每月的工资平均在两千元左右，每年财政拨款千万余元，而医院的支出将近一个亿，这个亏空一是要靠政府来补贴，再一个就是靠医院自筹来解决。而医药分家后，会逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道，改为服务收费和财政补助两个渠道，那时医院如何能保证正常运转，是下一步要研究解决的一个问题。”
整改“中间”环节促药价降低
新医改方案提出要推进医药分开，让老百姓看得起病，出发点是好的，但是能否真正遏制住虚高的药价呢？
哈尔滨医科大学附属第一医院院长周晋认为，目前药品贵，关键是在流通环节中变贵的。“假设一种药品出厂价为20元，通过中间环节到了医院就变成100元，医院在进价的基础上再提高15%，以115元卖给患者，你认为这药是在医院变贵的还是在流通中变贵的呢？”他向记者举例同时反问道。他说：“简单地把医药分开，并不能解决所有问题，真正让老百姓看不起病的是药品在商业流通中的加价率。”
一名不愿透露姓名的药品行业经销商对记者说，“一些药品经过层层加价之后，价格直线攀升，出厂价只有十几元的药品到患者手中甚至达到了几百元，如此巨额的差价最后买单的还是患者。”
但他同时也说，药品在流通环节加价，也不能排除在医院环节得到了助推，如医药代表问题，高价药更容易从医生手中卖出。
“目前，政府将要出台基本药物制度，根本目的就是降低费用。”哈尔滨医科大学附属第二医院院长张斌认为，基本药物制度的实施，减少了药品中间环节，避免了药价虚高，能够保证患者的基本用药需求。他说，“在国外有很多国家都建有基本药物制度，这是保证老百姓有药可用、用得起药、能合理用药的有效手段。并且，通过政府统一的招标、配送，将规范药品流通，从而遏制虚高的药价。”同时，张斌强调，“医改”是个系统工程，只有其它配套政策落实了，“医药分开”才有实际意义。就像药物报销目录的扩大，会带来医保患者消费额度的大大增加，国家应及时出台配套政策，提高医保患者的定额支付比例，保证患者对基本医疗服务的需求。“此外，医药分开必须有赖于相关制度及辅助措施的到位，在公立医院实行医药收支分开管理的同时，必须加大对公共医疗机构的财政投入，提高医生收入，从而消解内生的营利动机，才能有效降低药品价格，实现公立医院的公益性。”
药企：叫好“市场规范有序” 期盼“零加价率”成真
新医改提出，积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制，推进医药分开。具体就是今后医院将取消药品15%的加价，这就意味着医院40%~50%的利润将取消。这势必对医院的药品进货、使用、销售产生较大影响，这也必然会对药品利益链条上的源头——药品生产企业发展产生一定影响。
观点一：轻装上阵健康发展
王桂芬 黑龙江省医药协会秘书长
可以说对药企来讲这是个利好消息。由于医院在药品销售环节上脱离了利益关系，这就使得药企和医院变成了供需关系，以往药企受制于医院的格局将在一定程度上被打破。具体地说，以往医院拖占药企资金属司空见惯，少则几百万，多则几千万甚至更多，某种程度上讲，许多医院的建设、设备资金是靠拖占企业药款完成的，这就给药企发展带来很大负担。如果药企和医院变成了相对平等的供需关系，这种现象将被逐步消除。药企在医院欠款方面负担会大大减轻，同时，企业在营销方面也能够减少一些非正常支出。这样药企就可以轻装上阵，在产品质量和新产品研发方面增加投入，保证企业良性、健康发展。
观点二：利于规范有序发展
周有财 黑龙江奥利达药业公司总经理
“医药分开”最实际的意义就是切断了医院(医生)和药品间的利益链条，降低了消费者的医疗成本，同时企业也降低了许多营销成本，让企业能够在有序的市场环境下发展。我认为，宏观上看，“医药分开”政策的实行，对药企来讲是挑战，更是机遇。挑战的是企业的内部管理、产品研发等方面的“内功”，企业只有在增强“内功”方面下功夫，才能在今后的市场上站稳脚跟；机遇就是“医药分开”政策给药企创造的健康有序的药品市场环境。
观点三：药企格局产生“洗牌”效应
遇恒林 哈尔滨天和力制药有限公司经理
我认为“医药分开”政策的实行，对我省药企格局将产生巨大影响，甚至会出现“洗牌”效应。我想，如果真正切断医院(医生)和药品间的利益链条，而以往靠不正当手段营销而发展起来的药企，销售量和利润将受到巨大影响，可能说将是毁灭性的，而有一定实力、管理较为规范的药企却恰恰相反。而市场的药品消费量不会减少，就会出现规范企业越来越好，不规范企业发展受限并逐步被淘汰的效应。
观点四：医院利润损失转嫁药企
季国坤 哈尔滨中药二厂集团副总经理
目前我最关心的就是医改方案提出的药品“零加价率”能否实现？这是否只是个概念。按理说，医院在药品销售过程中不可能不产生仓储、分类、销售人员等方面的费用，这部分费用有多少？靠什么来补偿？以往几年医改，几次药品降价，无一例外降价产生的医院利润损失都转移到药企身上。如果再次让药企承担一部分利润损失，将使本来已经很小的利润空间再度压缩，结果会使药企的产品质量下降，直接带来药品安全隐患。
他山之石
芜湖“医药分开”毕现创新活力
2008年1月，安徽芜湖市“医疗机构药品管理中心”正式投入运行，作为芜湖医药分开创新模式的标志，全国第一家实质性医药分开专门机构，从运行的第一天就受政府委托，全面接收了市属8家参加“医药分开”改革公立医院的药品购销权以及药剂人员的人事、工资等关系，把医院药房改为药管中心下属的药品调配中心，取代了过去医院经营药品的所有职责。
为了把政府责任落实到位，芜湖市建立了加大对医疗卫生事业投入的保障机制，买下了五笔“大单”：一是从2008年开始，连续5年政府每年投入不低于5000万元，支持医疗机构基础设施建设；二是将8家公立医院近1500名离退休人员全部剥离进社保，原每年近4000万元事业费不减；三是改医保病人费用后付制为预付制，按上年同期医保费用预付80%给医院，缓解医院资金压力；四是安排2500万元无息借款，帮助8家医院偿还药款欠账；五是医院原药剂人员划转后，工资、福利等由市财政定额拨付。
统计显示，芜湖8家医疗机构2008年共销售药品2.44亿元，年直接让利患者达1200万元。从去年4月下旬开始。而在2009年度8家公立医院所需基本药品招标采购中，中标的2055种药品，其中标价与基本限价相比，综合降价幅度达31.4%，按2008年全市8家公立医院药品实际采购金额匡算，预计节约资金6000万元左右。
药店：经营模式或将步入新轨道
在哈尔滨市道里区某大型医药连锁机构，记者见到，药店柜台上摆放着琳琅满目的生活用品。“要买酱油吗？这些都是卖的”，药店营业员积极地向记者介绍着。来这里买日用品的顾客多吗？你们药店为什么要增设这些项目？记者采访了该药店的经理。“药店是为了增加客流量才设立的柜台。现在来买生活用品的人不是很多，老百姓还不适应到药店来买生活用品。基层医疗机构实行零差价销售药品后，药店在利润空间缩小、竞争对手增多的前景下，要继续赢利，只能变相的增加服务内容，形成多元化经营模式，从而获得更多的客源。”
据了解，目前哈市很多大型药店都设立了生活用品专柜。
“医药分开，对药店、医院都是竞争。但是基层医疗机构实行零差率，进价是多少，卖出还是多少，不加价，这个政策对药店的冲击非常大。”哈市建国医药连锁有限公司总经理毕强一针见血地指出了现在药店的困境。医药分开后，基层医疗机构实行零差价销售药品，这样势必会让更多的患者选择直接到社区卫生服务机构去买药，因为社区医生在指导药物使用方面比药店营业员专业。另一方面，也省去了患者拿着处方到处找药店买药的麻烦。以后药店的竞争主题将是服务，可以通过提供包括健康检测、健康档案、健康评估、健康促进方案等在内的健康管理服务提升药店在人们心目中的地位。“我们药店定期开展对营业员的培训，加强他们对临床用药的知识。我个人认为现在各药品零售、连锁企业应加强药师队伍建设、加强临床用药知识的培训，以确保为广大患者、消费者提供更专业的药学服务。另外，面对激烈的竞争，我认为药店生存的关键还是要形成规模效应。药店通过连锁化的管理和经营，形成集团采购优势，以达到降低成本、提高服务质量和抗打击的能力。”
一位不愿意透露姓名的药店经理分析了医药分开的政策。零售药店会从医改中分得一杯羹，理由有三：社区的基本药品目录才几百种，但是社区药店经营的品种可以上千，首先在品种上就可以大大弥补社区的不足；其二，社区卫生服务中心的数量因为投资大远没有药店分布得多而密，因此便利性也可成为药店的优势；第三，社区因为公益性没有办法对患者做到针对性跟踪式的主动服务，药店却可以通过自己专业的服务得到忠实的顾客群。目前，社区医院在缓解大医院看病难看病贵的问题上起到了举足轻重的地位。“我个人认为，从长远看，随着国家对社区医疗投入的加大，社区医院必将逐渐成熟，患者就医习惯的改变就是市场的改变，所以零售药店势必得改变策略。以后药店可能不以卖药为主，将会把药品作为附属品来经营，整个药店的经营模式将步入另一个发展轨道”。
百姓看病自付比例会降低多少？
医保办人员：取决于提高医保筹资水平
新医保方案规定，逐步建立覆盖全民的基本医疗保障制度，实现医保全覆盖。把关闭、破产企业和困难企业职工、大学生、非公经济组织从业人员和灵活就业人员纳入城镇职工或居民医保范围。
建立覆盖全民的医保制度，目的在于实现医药费用的合理分担。据悉，2010年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准由每人每年80元提高到每人每年120元，增幅为50%，并逐步提高政策范围内的住院报销比例和门诊费用报销范围和比例。到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民。新方案实施后，百姓看病自付比例会降低。
4月11日，在省城某医院医保办。该办负责人从电脑中随机调出二份住院患者的费用清单，详细向记者介绍了患者住院费用的比例构成。
段女士是城镇职工医保参保人员，患乳腺癌在该院住院10天，治疗费用总额为34893元，其中统筹支付6352元，个人支付了28541元。段女士在治疗期间，用甲类药10种，药费为800余元；用乙类药6种，药费为7095元；用自费药一支，药费22944元。根据现行医保政策规定，甲类药全部纳入医保统筹；乙类药部分纳入统筹，剩余部分由患者支付；自费药顾名思义，由患者全额支付，统筹不予支付。另外，纳入统筹部分的药物，按规定也要由患者支付一定比例的费用。以段女士使用的乙类药物为例，7095元的乙类药药费中，进入部分统筹的为5445元，自己支付部分为1650元，而进入部分统筹的为5445元药费中，段某自己还要负担近10%，即500余元。也就是说，在段女士使用的乙类药物中，自己一共负担药费2200元左右。该负责人告诉记者，这名患者住院期间发生的3.4万多元费用中，甲类药药费只占很小部分，其它治疗费用也只有几百元，自费药占了很大比例，扣除进入统筹部分中自付费用，医保“报销”了6300余元。
该负责人还特意调出一位城镇居民医保参保人员、同患乳腺癌的施女士的住院费用清单，施女士住院期间的总费用9209元，其中符合基本医药的金额为6496元，减去起付线的648元，进入统筹分段的金额为5848元，这5848元中，统筹支付2778元，个人支付3070元，个人支付比例达到统筹金额的52%。最后，所有费用统计，施女士共发生9209元的住院费用，其中统筹支付为2778元，个人支付了6431元。城镇居民医保参保人员的“账户”中，除了每年国家补助80元，每人每年“投入”270元，“本金”少，医保“报销”的费用和比例也就低。
这位医保办负责人说，以目前实际情况看，把自费药全部纳入统筹范围根本难以实现。增加甲类药的品种，减小乙类药等进入统筹部分药物的自付比例，才会让患者感受到治疗费用和药价的降低，才能让百姓得到实惠。而实现这一结果的前提是提高医保筹资水平和扩大城镇职工或居民医保范围。如果这一前提能够实现，患者在政策范围内的住院报销比例和门诊费用报销范围和比例肯定能得到提高，患者肯定能从中受益。当然，规范医疗行为，减少药品流通环节实现药品降价，更能让百姓受惠。
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| 责任编辑：秦延超 |
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